Les Spécialistes CSMF et l’accès aux soins : des solutions au service des patients
Mardi 8 novembre, le Dr Bruno Perrouty, Président des Spécialistes CSMF, a convié les journalistes pour aborder le sujet de l’accès aux soins.
Le sujet central de notre système de santé aujourd’hui est le problème de l’accès aux soins. Les Spécialistes CSMF est un syndicat libéral et responsable et nous avons la conviction que la médecine libérale est la plus à même de favoriser l’accès aux soins de nos concitoyens.
L’accès aux soins se fera avec la médecine libérale ou ne se fera pas, disait notre ministre en septembre dernier.
Le constat est connu : 6 millions de français sans médecin traitant dont 600 000 patients en ALD, des délais pour avoir accès à un spécialiste qui s’allongent avec certains de nos confrères, qu’ils soient libéraux ou hospitaliers, qui choisissent de ne plus prendre de nouveaux patients car les délais leur paraissent excessifs. Pour reprendre les propos du Président de la République : « ceci est inacceptable ».
Il faut immédiatement rappeler que ce ne sont pas les médecins et en particulier les médecins libéraux qui sont à l’origine de cette situation, mais bien les politiques publiques menées depuis 40 ans avec un numerus clausus totalement inadapté, qui a laissé de côté nombre de vocations médicales, sans travail prospectif mais simplement une volonté de diminuer le nombre de prescripteurs pour diminuer les dépenses.
Ce sont ces dépenses de la sécurité sociale avec le fameux déficit qui alimentent les réflexions de nos hommes politiques depuis des décennies. Ils ne savent aborder ces dépenses qu’avec un œil comptable. Le budget de la sécurité sociale est depuis plusieurs décennies, et en particulier depuis la création de l’ONDAM, une variable d’ajustement des comptes publics. Ce sont les gens de Bercy qui font le budget de la sécurité sociale, pas ceux de l’avenue de Ségur. Les premiers ne prennent pas en compte la valeur de la santé de nos concitoyens et de l’évolution naturelle des dépenses de santé en fonction du vieillissement de la population, conséquence des progrès de la médecine. Ils ne connaissent pas le coût de la prise en charge des maladies chroniques.
Un rapport intéressant du Sénat en 2019 rappelait que l’évolution naturelle des dépenses de santé, en fonction de ces données de vieillissement de la population et de l’allongement du traitement des maladies chroniques, était de 4% par an. Depuis 2010 (hors période Covid-19) nous avions un ONDAM autour de 2%. On a appauvri notre système de santé de près de 2% par an, ce qui sur dix ans représente des dizaines de milliards. La résultante c’est l’éclatement du système santé et la perte de sa performance si l’on en croit les évaluations internationales.
L’appauvrissement du système de santé et la faillite de la gestion de la démographie médicale ont conduit à la crise de l’accès aux soins. Cette crise est de la responsabilité de la classe politique.
Il faut maintenant écouter les médecins qui sont prêts à répondre au défi qui se pose à condition qu’on leur rende leur liberté et qu’on accepte de reconnaitre la valeur de leur expertise.
La médecine libérale est la seule à même de répondre à la problématique de l’accès aux soins de proximité. Les médecins libéraux assurent 80% des consultations et les médecins libéraux en établissements de santé privés assurent 75% des actes d’endoscopie et plus de 50% des actes de chirurgie.
Pour répondre à cette crise, les Spécialistes CSMF proposent de favoriser le développement de l’entreprise médicale libérale organisée autour du médecin avec un paiement à l’acte demeurant la base de cette activité car il incite à voir plus de patients, mais avec une nouvelle hiérarchisation des consultations, ce sera plus de patients différents.
Pour cela trois mesures doivent être prises :
- hiérarchisation et valorisation des actes de consultations,
- favoriser la coordination territoriale dans les spécialités avec le développement des Equipes de Soins Spécialisées (ESS),
- permettre la délégation de tâche mais dans un exercice coordonné avec le médecin.
1/ Une hiérarchisation et une valorisation des actes de consultation.
Les Spécialistes CSMF défendent avec la CSMF une nomenclature des consultations simplifiée qui reconnaisse la valeur de l’expertise médicale.
Nous défendons 4 niveaux de consultations :
- une consultation de base à 30€ pour des suivis simples,
- une consultation d’expertise médicale à 60€ qui doit être la consultation par excellence des spécialistes de second recours (ancien avis ponctuel consultant, consultation d’évaluation des pathologies chroniques en ALD, etc…). Cette consultation aura une fréquence de 2 à 3 fois par an et par patient si nécessaire et cet espacement permettra de voir plus de patients différents, augmentant la fameuse file active des spécialistes,
- des consultations complexes à 75€ (notamment l’ancien C 2,5),
- des consultations très complexes à 105€ (consultations d’annonce notamment).
Cette hiérarchisation va permettre une cotation simplifiée pour nos confrères avec une valorisation de l’acte médical qui prend en compte l’expertise, la technicité, le stress, le temps, mais aussi la responsabilité et surtout la fréquence qui est un gage pour la tutelle de voir augmenter la file active des spécialistes.
Les Spécialistes CSMF demandent également de pouvoir coter la majoration MCU dans un délai de 5 jours pour faciliter son utilisation. Cette majoration d’urgence est aujourd’hui un échec complet.
Elle doit devenir la majoration des soins non programmés pour les spécialistes favorisant ainsi l’accès aux soins et évitant des passages dans les services d’urgence. Les spécialistes pourront bloquer des créneaux disponibles sur appel de leurs confrères médecins traitants mais aussi du 15 ou du SAS ou encore des services d’urgences.
Les Spécialistes CSMF demandent également la possibilité de coter cette MCU avec certains actes techniques dans une liste limitative.
Les Spécialistes CSMF demandent également de pouvoir coter dans la même séance une consultation clinique et certains actes techniques définis également dans une liste limitative pour éviter de faire revenir les patients encore dans un souci d’accès aux soins (exemple : consultation de rhumatologie et infiltration ou consultation de gynécologie et échographie).
Les Spécialistes CSMF rappellent que ce sont les spécialités cliniques (endocrinologie, pédiatrie, psychiatrie) qui sont au bas de l’échelle des revenus des médecins et qu’il y avait une volonté de revaloriser les actes cliniques de ces spécialités dans le cadre de l’avenant 9. En fait ce ne sont pas ces spécialités cliniques qui sont au bas de l’échelle mais bien l’activité clinique de toutes les spécialités.
Il faut noter que les demandes des Spécialistes CSMF sont tout à fait responsables puisque pour l’essentiel des consultations on reste dans une majoration de 20% alors qu’entre 2016 et 2023 l’inflation représentera plus de 16%.
2/ Le déploiement des ESS
Les Spécialistes CSMF reprenant ce qui était prévu dans le texte de loi de « Ma santé 2022 » ont développé le concept des ESS avec deux missions socles :
- réponse aux soins non programmés pour une spécialité ou des spécialités, dans un territoire,
- coordination de la prise en charge pour une spécialité ou des spécialités dans un territoire.
Par ailleurs les ESS pourront favoriser des réunions de coordination avec les médecins des autres spécialités et avec les autres professionnels de santé, ainsi que le développement de parcours de soins pour certaines pathologies. Au sein des ESS pourront se mettre en place des délégations de tâche en particulier avec des IPA.
Ces ESS ont vocation à se coordonner avec les organisations territoriales (CPTS, MSP, ESP, établissements de santé publics ou privés) tout en restant indépendantes dans leur fonctionnement. Ce projet d’ESS a été discuté par les Spécialistes CSMF avec la CNAM dès novembre 2020 et validé par plusieurs groupes de travail avec la CNAM. Le Dr Patrick Assyag a mis en place une ESS de cardiologie en Ile de France et deux autres ESS de neurologie et de rhumatologie ont été validées par l’ARS-PACA. D’autres projets sont en cours de validation.
Les Spécialistes CSMF demandent qu’on accélère, comme le demande la lettre de cadrage de Monsieur le Ministre de la Prévention et de la Santé, le déploiement des ESS pour favoriser l’accès à l’expertise de second recours et donc l’accès aux soins.
3/ La délégation de tâche
La délégation de tâche est un moyen de libérer du temps médical et donc de voir plus de patients et les Spécialistes CSMF soutiennent ce principe. Il est proposé par le ministère de faciliter l’embauche d’un assistant médical et d’envisager 10 000 assistants médicaux à terme.
Il faut rappeler avant tout que les spécialistes ont depuis longtemps intégré la nécessité d’être aidés dans leurs activités et que la majorité d’entre eux ont des secrétaires, mais aussi des infirmières techniciennes ou des manipulateurs et depuis peu commencent à travailler avec des IPA. Cette organisation s’est faite sans aide mais avec le développement d’entreprises médicales libérales avec des cabinets de groupe et des plateaux techniques partagés favorisant l’investissement.
Si le financement d’assistants médicaux doit se faire il faut simplifier les conditions d’éligibilité, donner une visibilité sur la durée du contrat et permettre un arrêt du contrat sans pénalités.
Par ailleurs il est indispensable de permettre une validation des acquis avec une formation limitée à une ou deux semaines pour des secrétaires médicales ayant plusieurs années d’expérience ou pour d’autres professionnels de santé. Près de 400 heures de formation pour un assistant médical sans diplômes et sans expérience c’est normal, pour une personne expérimentée ce n’est pas possible.
On peut aussi envisager dans le forfait structure de la ROSP une aide spécifique pour les médecins ayant embauché des aides sans avoir eu recours à l’assistant médical, dans une démarche entrepreneuriale, et qui remplissent l’objectif d’augmentation de la file active.
La délégation de tâche c’est aussi maintenant la possibilité de se coordonner avec une IPA.
Les Spécialistes CSMF soutiennent cette délégation de tâche qui permet de façon coordonnée, avec un contrat de collaboration entre le médecin et l’IPA, de suivre des pathologies chroniques stabilisées, avec une qualité accrue par la complémentarité des approches et un suivi par l’IPA qui peut s’adapter avec plus de souplesse avec les forfaits permettant au médecin d’espacer ses consultations, et là encore, d’augmenter sa file active et de faciliter l’accès aux soins.
Ces mesures il faut rapidement les mettre en place en supprimant les stabilisateurs économiques pour appliquer les revalorisations tarifaires, le déploiement des ESS et faciliter les délégations de tâche dès la mise en place de la prochaine convention car il y a urgence.
Par contre il ne faut pas se tromper de remède pour l’accès aux soins :
- vouloir favoriser l’accès direct de certaines professions de santé c’est, pour masquer les erreurs du passé, mettre en place un parcours de soin à deux vitesses, l’un médicalisé et l’autre non médicalisé.
Ceci est d’autant plus un contre-sens que les établissements de santé, publics ou privés, doivent fermer des lits par manque de personnel, que les délais pour la prise en charge de patients en rééducation s’allongent et qu’un certain nombre de patients ne trouvent pas d’infirmiers, de kinésithérapeutes ou d’orthophonistes.
Le système de santé a besoin de tous les professionnels de santé et il faut que chacun puisse jouer son rôle en étant reconnu dans sa fonction et rémunéré dignement.
- de même mettre en place des mesures coercitives dans la précipitation c’est risquer de détourner un certain nombre de médecins d’un exercice libéral qui est le plus à même de favoriser l’accès aux soins. Dans les centres de santé développés par certains départements les médecins ont une activité deux fois moindre que celle des médecins libéraux.
Les Spécialistes CSMF disent non au conventionnement sélectif (qui ne pourrait bien sûr qu’être à la main des CPAM en fonction des données des ARS) mais sont ouverts à un conventionnement qui dans certaines zones peu nombreuses demanderait par contrat de participer à une activité de consultations avancées.
Les Spécialistes CSMF disent également non à l’obligation de garde pour tous les médecins mais oui à une organisation territoriale permettant de répondre aux soins non programmés et, sur la base du volontariat avec une attractivité financière, à la participation à des lignes de PDSES.
Quand un système est en crise d’efficacité ce n’est pas par l’appauvrissement (avec un ONDAM pour la ville à 2,9% quand l’inflation est à 6,2%) et la coercition qu’on peut le rendre efficient mais par l’investissement et la confiance.
A la CSMF nous croyons à une politique de droits et de devoirs et Les Spécialistes CSMF veulent développer cette approche par une médecine libérale et responsable.
Dr Bruno Perrouty
Président des Spécialistes CSMF
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